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天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法

文章来源:天津圣安儿童医学中心 【我要咨询】 【我要预约】

   第一章 总则

  第一条 为适应我市基本医疗保险参保人员流动性就医需求,规范运行管理,提升服务水平,根据国家和本市有关规定,结合实际,制定本办法。详情请点击咨询

  第二条 本办法适用于本市基本医疗保险参保人员,在本市行政区域以外就医(以下简称“异地就医”),所发生的医疗费用结算及管理,包括异地居住就医、临时外出就医和转外就医。

  第三条 坚持简政放权、放管结合、城乡统筹、优化服务原则,健全异地就医管理服务机制,引导形成合理异地就医秩序,保障医疗保险制度平稳运行。

  第四条 市人力社保行政部门负责异地就医管理工作。医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)负责参保人员异地就医备案登记和费用支付工作。

  第二章 异地居住就医详情请点击咨询

  第五条 异地居住就医是指长期在异地工作、生活的参保人员,经医保经办机构办理异地居住就医登记手续,在异地选定医疗机构就医的情形。包括以下四类人员:

  (一)异地安置人员:指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。

  (二)常驻异地工作人员:指用人单位长期派驻异地工作的人员。

  (三)异地长期居住人员:指长期在异地居住生活的人员。

  (四)异地生活学生儿童:指随父母异地生活(或回原籍)的学生儿童。

  第六条 异地居住人员就医前,应在居住地选择一至四家定点服务机构(至少一家二级以上医疗机构),持相关证明材料,到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。其中,异地安置人员,需提供本人异地户口簿复印件;常驻异地工作人员,需提供单位外派证明;异地长期居住人员,需提供本人异地居住证、直系亲属异地户口簿复印件或公安等部门开具的其它有效证明。

  学生儿童随父母异地生活(或回原籍)的,视为异地居住就医人员,无需办理登记手续。

  第七条 异地居住就医人员患有门诊特定疾病(以下简称“门特”)的,按我市有关规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续;也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊,凭诊断证明和相关检查结果,到参保地医保经办机构办理。

  第八条 异地居住就医人员因病情需在居住地省内转诊转院的,由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见,发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。

  第三章 临时外出就医详情请点击咨询

  第九条 临时外出就医是指参保人员短期出差、学习培训或度假期间,因急症在异地医疗机构就医的情形。

  第十条 临时外出就医人员发生的急诊、抢救医疗费用,由基本医疗保险基金按国家和本市有关规定予以支付。

  第十一条 临时外出就医人员因病情需在当地省内转诊转院的,由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见,发生的医疗费用按照临时外出就医有关政策报销。

  第四章 转外就医详情请点击咨询

  第十二条 转外就医是指参保人员因诊疗需要,经本市转诊转院责任医院(详见附件1)办理转外就医手续,转往异地二级或三级定点医疗机构就医的情形。

  第十三条 参保人员应优先选择本市定点医疗机构就医,确因病情需要转往异地定点医疗机构住院治疗的,应到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理转外就医手续。

  由副高级以上医师出具转诊转院意见,经科室主任核准后,由医院医保管理部门将相关信息通过医保信息系统向医保经办机构报送,并为参保人员打印办理结果。

  第十四条 医保经办机构应当在24小时内(节假日顺延至下一个工作日),对转外就医信息进行审核,并将结果反馈转诊转院责任医院。其中,转往指定的北京市定点医院的(详见附件2),由医保信息系统自动审核确认。

  第十五条 异地居住就医人员因病情需要跨省转诊转院的,由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见,到参保地医保经办机构办理转外就医手续。

  第十六条 参保人员因急症抢救后需跨省转异地医疗机构住院治疗的,由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见,发生的医疗费用按照转外就医有关政策报销。

  第十七条 参保人员办理转外就医手续后,有效期为3个月,期满仍未转外就医的,需重新办理转外就医手续。

  第十八条 转外就医限一家医疗机构,参保人员因病情需在当地转省内其他定点医疗机构的,由第一家转入医疗机构出具转诊转院意见。参保人员到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的,由转入医疗机构出具相关证明。

  第十九条 参保人员转外就医以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后,需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的,自办理转诊转院手续之日起一年内无需再次办理。

  第二十条 转诊转院责任医院要严格掌握转外标准,不得放宽转诊转院条件。医保经办机构应将转诊转院责任医院的转外就医情况纳入协议考核范围。

  第五章 医疗费用支付详情请点击咨询

  第二十一条 参保人员异地就医医疗费用由本人先行垫付,治疗结束后到参保地医保经办机构申请报销,申报材料和流程按照本市有关规定执行。

  其中,学生儿童申报随父母异地生活(或回原籍)期间垫付医疗费用时,需提供学校或村(居)委会出具的相关证明和医疗机构级别证明;其他参保人员申报转诊转院垫付医疗费用时,需提供医疗机构级别证明。

  第二十二条 参保人员异地就医医疗费用,按照本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准报销。其中,药品按照实际价格报销,医疗服务项目以本市医保支付标准为最高报销限额。

  第二十三条 异地居住就医人员和临时外出就医人员发生的医疗费用,报销比例按本市有关规定执行。转外就医人员在转入医疗机构就医发生的医疗费用,个人自负比例提高5个百分点;在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的,个人自负比例按照转入医疗机构执行。

  第二十四条 未办理转外就医手续,自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的,个人自负比例提高10个百分点;自行到其他医疗机构就医的,医保基金不予报销。

  第二十五条 转诊转院视为同一次住院,所发生医疗费用在一个医保待遇期内的,参保人员按就高原则负担一个起付标准。

  第二十六条 异地就医人员应提供真实有效的报销材料,若查实提供虚假材料的,按照《社会保险法》和我市相关规定处理。医保经办机构发现疑似违规异地就医行为的,应依法依规查实处理。

  第六章 附 则详情请点击咨询

  第二十七条 参保人员经本市转诊转院责任医院转外就医发生的医疗费用纳入转诊转院责任医院总额管理。

  第二十八条 参保人员在与本市实行异地就医联网结算的异地定点医疗机构就医诊疗的,其费用结算和管理按照本市异地就医联网结算的有关规定执行。

  第二十九条 本市生育保险参保人员因生育需要异地就医的,参照本办法办理异地就医手续,转外就医的医疗机构级别可放宽至基层定点医疗机构。发生符合生育保险支付范围的医疗费用,按照本市生育保险有关规定支付。

  第三十条 参保人员因意外伤害需要异地就医的,参照本办法执行。其中,涉及意外伤害的转外就医信息,由天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心负责审核。

  第三十一条 对于办理异地居住就医或转外就医手续的参保人员,所参加的基本医疗保险险种发生变化的,相关手续在规定时间内继续有效。

  第三十二条 中国石油大港油田公司等九家行业企业异地就医手续,按照市人力社保局、市财政局和市国资委联合下发的《关于部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理的实施方案》(津人社局发〔2015〕55号)有关规定执行。

  第三十三条 本办法由市人力社保行政部门负责解释。

  第三十四条 本办法自2017年1月1日起施行,有效期五年。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。本办法未涉及的相关问题按照本市基本医疗保险有关规定执行。

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