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关于进一步完善医疗保险制度的意见

文章来源:天津圣安儿童医学中心 【我要咨询】 【我要预约】

  一、构建多层次大病保障体系

  (一)深入实施大病保险制度。参加居民基本医保的人员全部纳入大病保障范围,参保人员因住院(含门诊特定病种)治疗发生的政策范围内医疗费用,经基本医保报销后,个人负担在2万元以上30万元以下的费用,由大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则报销,即:2万元至10万元(含)、10万元至20万元(含)、20万元至30万元(含)之间分别报销50%、60%、70%。参加职工基本医保并按照规定缴纳大额医疗救助费的人员,因住院(含门诊特定病种)治疗发生的政策范围内医疗费用,在15万元以上35万元以下的部分由大额医疗费救助基金报销80%。大病保险筹资及待遇标准根据经济发展、居民可支配收入水平和基金收支情况适时调整。详情请点击咨询

  (二)建立重特大疾病精准保障制度。对重特大疾病和罕见病参保患者,因医疗费用过重影响个人和家庭基本生活的,探索实行病种付费,通过定病患、定医院、定医师等精准保障办法,由城乡居民大病保险基金和职工基本医保大额医疗救助基金予以保障,可通过与药品供应商、医疗机构协商谈判,将特定药品和诊疗项目纳入支付范围。积极做好城乡居民大病保险、职工大额医疗救助与城乡医疗救助等各项保障制度的紧密衔接,探索利用基金结余共同发挥托底保障功能。

  (三)健全大病联保机制。将基本医保、城乡居民大病保险、职工大额医疗救助、企业补充医保、医疗救助制度、商业健康保险、社会慈善等多种保障制度高效衔接,联动保障。参保人员发生的医疗费用,按照先基本医保、后大病保险或补充保险、再医疗救助的顺序依次结算,并通过信息化手段实现“一站式”联网刷卡报销,降低个人垫付医疗费负担。鼓励慈善机构为重特大疾病患者提供帮助。

  二、完善医保报销政策

  (一)扩大居民医保门诊报销范围。参保城乡居民到实行公立医院改革的二级医院就医发生的普通门诊医疗费用,纳入居民医保报销范围,年度内起付标准为500元、最高支付标准3000元,报销比例50%。

  (二)调整门诊报销起付线。职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度,下同),且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的,次年门诊就医时,起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年未超过起付标准的,次年起付标准降低200元;连续3年及以上未超过起付标准的,次年起付标准降低300元。

  在享受降低门诊报销起付线年度内,参保人员报销门诊医疗费用的,从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。详情请点击咨询

  (三)调整职工医保住院报销起付线。对于在职职工当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的,次年住院就医时,第一次住院起付标准降至500元,第二次及以上住院起付标准取消。

  在享受降低住院报销起付线年度内,在职职工发生政策范围内门诊医疗费用超过1500元、退休人员超过2500元的,从次年起恢复降低起付线前规定的住院起付标准。

  (四)实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准(封顶线)的,发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分,可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

  (五)调整门诊药店报销比例。自2017年起,职工和居民医保参保人员在定点零售药店购药发生的门诊医药费用,报销比例分别调整为65%和50%。

  三、优化职工医保个人账户管理

  (一)提升个人账户使用效能。自2016年10月起,医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户,由参保人员自行用于补偿个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。

  (二)提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院治疗,年度内累计住院发生医疗费用超过5万元(含)的,其个人账户当年及历年余额,经本人申请可一次性提取,用于补偿个人负担部分的医疗费用。

  四、推进医保付费方式改革

  (一)深入实施医保基金总额管理制度。强化医保基金预算管理。坚持公开、公平、公正原则,突出预算分配和基金清算的全面性、精确性,实行“总额预算控制、结余全部留用、超支有限分担”的管理机制。逐步构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系,强化工作量、满意度、个人负担率的考核。健全医保指标数据监控系统,定期向医保定点服务机构通报运行情况,引导医保定点服务机构强化成本意识,控制医疗费用过快增长。

  (二)加快推广门诊按人头付费制度。稳步实施糖尿病门诊特定病种按人头付费制度,按照单位自愿申请的原则,对具备开展基本公共卫生糖尿病健康管理条件的二级及以下医疗机构择优纳入实施范围。加快制定其他门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法,成熟一个推广一个。

  (三)积极实行住院按病种付费制度。在卫生计生部门和医疗机构不断完善临床路径管理的基础上,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种,实行住院医疗费用按病种付费。对规范、成熟的日间手术,探索实行按病种付费。积极探索实行按照疾病诊断相关分组(DRGs)付费的办法。详情请点击咨询

  五、继续实施意外伤害附加保险制度

  深入实施全民意外伤害附加保险制度。为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治,减轻医疗费用负担,对参加职工和居民基本医保的人员,继续深入实施意外伤害附加保险制度。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的,纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费,分别在职工基本医保大额医疗费救助基金和居民基本医保基金中提取列支,委托商业保险机构运营管理。意外伤害附加保险年筹资标准,由市人力社保部门会同市财政部门确定,并根据意外伤害附加保险运行情况适时调整。意外伤害附加保险具体办法,由市人力社保部门会同有关部门另行制定。

  六、积极推进京津冀医保协同发展

  加强京津冀医保交流合作。积极推动京津冀医保在政策制定、经办管理、异地就医结算、定点资格互认、药品管理、监督检查等方面的深度合作与交流,实现三地医保一体化协同发展。

  本意见自印发之日起施行,有效期5年。市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》(津政发〔2010〕52号)同时废止。

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